神经外科学习征途与跨越三
神经外科学习：征途与跨越（一）
神经外科学习：征途与跨越（二）
01
从颅底孔裂管维度，深入理解翼腭窝、颞下窝
有关翼腭窝、颞下窝解剖的学习，无论是从侧方理解（耳鼻喉侧颅底显微镜侧方观），还是从前方理解（鼻内镜颅底-经上颌窦径路观），都是需要反复琢磨的。
理解这些复杂的知识内容，如何入手、门路何在？从颅底“孔、裂、管、窝”的相对位置关系着眼。
图1.Rhoton学派---中颅底图。棘孔，位于卵圆孔的后外侧。
图2.颞下窝冠状切面。根据棘孔与卵圆孔的位置关系，迅速判定脑膜中动脉、下颌神经。脑膜中动脉在外侧，下颌神经在内侧。同时判定，此为右侧颞下窝冠状切面图。黄圈虚线，系笔者添加，示意脑膜中动脉。从“孔、裂、管”彼此位置关系，到内容物的位置判定。
图3.卵圆孔（FO），位于翼突外侧板（LPP）的后方、颈内动脉颅底外口(入口)的前方。
图4.从鼻-上颌窦径路方向，内镜观察颞下窝。根据卵圆孔，位于翼突外侧板后方、颈内动脉颅底入口前方，进而判定此帧解剖操作行进的位置：从鼻-上颌窦后壁-翼腭窝，在翼腭窝之后，在咽旁颈内动脉之前。内镜为2D观。下牙槽神经、舌神经等，尽管与咽旁颈内动脉出现在同一平面图上，但仍需知道：下颌神经及其分支的后方（深面），为咽旁颈内动脉。从事内镜手术，术者要知深浅，始终知道深面的结构是什么，这样才有利于重要结构的保护。手术的过程，应是不断印证预见的过程。
图5-6.示下颌骨管，穿行有下牙槽神经（IAN）。会诊颌面外伤患者时，需注意下颌骨骨折线与下颌骨管的鉴别。人体结构，常有两侧。镜像部位同时存在的，多为正常结构或生理性改变。如两侧之脉络丛钙化、苍白球钙化等。
鼻内镜颅底、耳鼻喉侧颅底，是当前颅底解剖培训的热点与难点。如果能够很好的理解翼腭窝、颞下窝解剖，那么学习理解其它区域的解剖便是小菜一碟了。
面对神经解剖学知识之浩瀚，神经外科学知识之无限，我们确实无法穷尽掌握。但是，我们可以探索学习的门路（方法），之后利用这些门路（方法），在浩瀚无限之中，抽丝剥茧，建立自我智识。
02
从神经放射维度，深入理解翼腭窝、颞下窝
先前，笔者用“颅底孔、裂、管、窝”的相对位置关系，粗略谈了谈如何理解翼腭窝、颞下窝解剖。
现在，笔者从脑血管造影维度，再谈如何理解翼腭窝、颞下窝解剖。
图7.颈外动脉造影侧面观。
神经介入医师，在造影以及阅片过程中，如何构建血管周围毗邻的组织结构？举例，如何在此帧图像上标注卵圆孔、耳颞神经的位置？
翼腭窝、颞下窝区域，其动脉主要为上颌动脉及其分支。脑膜中动脉，是上颌动脉的分支之一。运用解剖学知识，脑膜中动脉，上行至颅底，穿棘孔后，转折向外前方、贴中颅窝底走行，之后再顺颞叶外侧缓而上行。转折的前下方，为卵圆孔。借助棘孔，定位卵圆孔。黄色虚线圈、红虚线，皆系笔者添加，分别示意卵圆孔、耳颞神经。耳颞神经，是下颌神经的分支之一。耳颞神经，在脑膜中动脉外侧（上方、浅面）斜行。
图8.脑膜中动脉，自发出至穿棘孔前。
图9.脑膜中动脉，中颅窝底走行段。
图10.上颌动脉及其分支（左侧颞下窝）。
图11.上颌动脉及其分支（右侧颞下窝）。
图12.去除上颌窦后壁，观察翼腭窝、颞下窝区域的上颌动脉分支。
目前，颅底解剖培训，讲者主要来自：（1）神经肿瘤（颅底肿瘤）领域专家；（2）研究课题为显微神经解剖方向的青年医师。
颅底解剖培训项目，应重视神经放射专家所能发挥的巨大作用。
03
蝶骨舌突
岩尖磨除，是颅底外科探讨的热点内容之一。论及岩尖的充分磨除，常会谈到三叉神经压迹的磨除。从侧方，施行岩前入路磨除三叉神经压迹，需要Meckel腔开放、三叉神经半月节抬起并适度牵移。从前方，施行经鼻内镜岩尖磨除，则需要重视翼管、蝶骨舌突、岩舌韧带、岩大神经等解剖标志的运用。
围绕“蝶骨舌突”这一知识点，笔者在不同的文献中遴选出以下9张图片。
图13.蝶骨、颞骨、枕骨。黄色虚线圈，系笔者添加，示意蝶骨舌突。
图14.蝶骨舌突，其内前方为颈动脉沟。
图15.蝶骨舌突，其尖端指向岩尖（三叉神经压迹内侧缘）。
图16.中颅底侧面观。蝶骨舌突，位于翼管的上方。黄色虚线圈，系笔者添加，示意蝶骨舌突。
图17.冠状切面。蝶骨舌突，位于翼管的上方。从侧面观去理解冠状切面，明白位置之上下。
图18.冠状切面。根据蝶骨舌突指向岩尖，磨除舌突后，深面为岩尖三叉神经压迹。黄色虚线圈，系笔者添加，示意岩尖。
图19.中颅底侧面观。岩舌韧带延长线后方、岩浅大神经内前方，此区域（黄色虚线圈所示）为岩尖。
图20.内镜下观察岩尖。
图21.岩舌韧带及其延长线的外侧，即侧面观所说的岩舌韧带及其延长线的后方。岩舌韧带及其延长线的外侧、岩浅大神经（黄色箭头）的内上方，即为岩尖。更确切说，主要为三叉神经压迹部分。
对于学习者而言，为了便于理解鼻内镜颅底解剖，常常需要深入理解显微镜下开颅手术时的解剖图景。就某一指定区域，将显微镜解剖与内镜解剖，反复对比参照，以利构建解剖全貌。从简单入手，从熟悉的内容入手，有利于理解那些不熟悉的内容。
04
翼突、舌突、鞘突
颅骨共23块，其中比较难理解的是蝶骨和颞骨。理解蝶骨的突起（process），对于学习鼻颅底手术具有重要意义。笔者耗时半小时，制作模式图一张，总结蝶骨突起，并浅谈这些突起的临床意义。详见图22。
图22
翼突：经鼻---上颌窦后壁---经翼突/翼腭窝---颞下窝径路。
舌突：舌突、岩舌韧带、翼管、破裂孔、颈内动脉岩段与海绵窦段移行，利用这些解剖标志，彼此参照定位，以利实现经鼻内镜下岩尖的显露与磨除。舌突深面为岩尖的三叉神经压迹部分。
鞘突：蝶骨鞘突内侧为犁鞘管，外侧为腭鞘管。蝶骨鞘突、犁鞘管、腭鞘管，对于下斜坡、鼻咽、咽鼓管区显露，具有定位指导意义。
05
斜坡段颈内动脉
图23
虚线系笔者添加。两虚线之间，示意斜坡段颈内动脉（前垂直段）。确切说，示意斜坡段颈内动脉的大部分。
挑选出几张来自不同文献的图片，聚焦在斜坡段颈内动脉（前垂直段）。为了更好的理解图23，需要头脑中有以下图片印象：
图24.侧面观。注意蝶骨舌突的位置。
图25.侧面观。注意岩舌韧带、破裂孔位置。
图26.上面观。V1、V2，与岩舌韧带的关系。
图27.矢状面。注意圆孔位置。
图28.内镜下观察前垂直段（斜坡段）。
多角度观察，进而构建对某一结构的整体印象。标识准确，需要功力。
06
上颌柱
图29.如何理解绿色虚线圈？理解绿色虚线圈，需要深入理解上颌柱的位置。在给定的图片视野中，无法标识出上颌柱的位置。既往标识的红色虚线圈示意上颌柱，是错误的。红色虚线圈，是前内侧三角的一部分。上颌柱，应在此图片中上颌神经延长线、圆孔的上方。绿色虚线圈，示意上颌柱位置。
图30.经鼻观察V-R连线区域。圆孔上方，虚线圈示意上颌柱。
图31.中颅底海绵窦解剖（侧面观）虚线圈示意：上颌柱。上颌柱，位于前内侧三角的偏外侧。
图32.从中颅底磨除上颌柱，进入蝶窦。
图33.矢状切面，观察前内侧三角。
图34.内镜下观察上颌柱（MS）。
聚焦上颌柱，从颅骨孔裂入手，从显微镜解剖学入手，多个角度进行观察并融合，进而理解内镜下上颌柱、前内侧三角的位置，再进而学习理解内镜下圆孔区解剖。图片来自不同的文献。
学习提高期的医生，要心有定力，认真思考一些问题。不要抱怨手头的文献资料少，也不要抱怨文献不新。如能把手头的有限文献，认真读一读，纵横梳理一番，学会提炼总结，那就能形成自我智识了。
（本文图片主要摘自Rhoton学派文献）
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