肿瘤难治易复发怎么办南阳医专一附院肿
肿瘤反复治疗后又复发怎么办？南阳医专一附院专家团队帮您支招。
.12.21（周四）肿瘤多学科会诊团队在医技楼远程会诊室举行了第十三次MDT，此次MDT主题为淋巴瘤，由肿瘤内科1病区副主任程鹏副主任医师发起并组织。
特邀远程会诊专家：北京医院血液科高春记教授。
院内参会人员：医务科徐铭谦老师，信息科赵恒老师，病理科主任张海燕副教授，血液科副主任党惠兵主任医师，肿瘤内科1病区副主任程鹏副主任医师，肿瘤内科1病区部分实习学生以及患者家属。
下午4：00先由肿瘤内科1病区程鹏副主任医师介绍病情：患者男，70岁，1年余前（.09）患者因咳嗽、发热在我院耳鼻喉科住院时发现扁桃体肿物，行病理活检，免疫组化结果显示（本院，.09.29）：Bcl﹣2（＋），Bcl6（﹣），CD10（﹣），CD20（＋），CD23（灶＋），CD23（散＋），CD4（散＋）CD56（﹣），EBV（﹣），Ki67（＋50％），TIA-1（±）。结合HE免疫组化结果符合：（扁桃体）弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心起源。后转入我科行MRI示：1、双侧辐射冠区血管间隙扩大2、蝶窦炎3、左颈部结节考虑左侧口咽部占位并两侧颈部淋巴结增大。CT示：两肺感染。纵隔多发淋巴结增大。心包少量积液。超声示：双侧颈部ⅠⅡⅢⅣⅤ区、锁骨上窝均可见多个低-无回声结节，形态规则，部分融合，较大一45×28mm，左侧较大一30×19mm，CDFI：其内可见丰富血流信号。左侧腋窝可见一淋巴结回声，皮质增厚，大小约26×11mm，CDFI：其内可见中等量血流信号。右侧腋窝未见明显异常淋巴结。左侧腹股沟区可见一淋巴结回声，皮质增厚，大小约17×9mm，CDFI：其内可见中等量血流信号。右侧腹股沟区未见明显异常淋巴结。双侧颈部、锁骨上窝多发实性结节（考虑淋巴结异常）左侧腋窝及左侧腹股沟区淋巴结肿大（单发），肝内异常回声，考虑肝血管瘤。遂于.10.02、.10.23、.11.14、.12.05、.12.26、.01.17行CHOP方案化疗6周期，末次化疗于.01月结束。后患者未规律复诊。.07月患者因发热、寒战伴全身关节酸困来我院，复查胸部CT：右肺炎症。纵隔淋巴结增大。超声示：中度脂肪肝双侧劲部、双侧腋窝、左侧锁骨上窝、双侧腹股沟区淋巴结肿大，考虑为复发。改用ESHAP方案化疗6周期。末次化疗于.11月结束。后口服沙利度胺对症治疗。3天前，无明显诱因出现咳嗽，咳黄痰。入院后胸部CT示：双肺感染。超声示：双侧颈部、锁骨上下、左侧腋窝、双侧腹股沟异常肿大淋巴结。颈部淋巴结活检提示：（颈部）恶性淋巴瘤，结合病史，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤复发。
既往史：40年前因阑尾炎手术治愈，患有冠心病20余年，患有风湿，痛风病10余年，6年前（）年外伤致右手拇指骨折，2年前（年）因体检发现甲状腺结节，手术切除，术后病理证实为良性（具体不详），患糖尿病1年（.11月确诊为“2型糖尿病”），口服二甲双胍治疗。
此次会诊两个目的：1、请高教授指导下一步治疗方案2、患者及家属一直担心利妥昔单抗的毒副作用，想请高教授进一步解释。
病理科张海燕主任：该患者形态学上细胞较大，有核仁，胞浆丰富，像免疫母细胞，核分裂易见，细胞凶。从生发中心里产生的淋巴瘤5年生存率可达到74%，而生发中心外面的活化的淋巴样母细胞、免疫母细胞（也就是非生发中心）发生的弥漫大B细胞淋巴瘤5年生存率只有30%多。我们进一步为了区分是否为双打击或三打击淋巴瘤，应当行免疫组化检查还是FISH分子检测，对于下一步治疗是否有指导意义？
医院高春记教授：患者CD10（-）提示为非生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤。非生发中心起源的相当一部分是高级别的，根据其既往免疫组化结果，免疫母细胞的可能性不大，首先可以看ki67水平，如果增高，考虑双打击、双表达，bcl-2如果超过50%，可以考虑再做FISH检测。对于病理可以考虑补充应用c-myc,tp53等，如果存在P53突变，提示预后更差。
高教授对于我们的两次化疗方案表示肯定，并指出非生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤相对预后较差。综合考虑，可选择R2-GDP（利妥昔单抗+雷那度胺+吉西他滨+顺铂+地塞米松）或者R2-DICH方案。
利妥昔单抗是一种单克隆抗体，除了过敏反应之外，其他总体反应较小，极个别人可能会出现肺部反应。雷那度胺可以考虑按照10mgqd每21天重复的剂量应用。
除此以外，也可以考虑进行CAR-T细胞免疫治疗，如化疗无效，对于其他的如西达本胺、依鲁替尼、万珂（硼替佐米）等新药也可以尝试应用。
血液科党惠兵主任：该患者还有什么其他需要完善的检查？患者既往未行PET-CT检查，目前有必要再行PET-CT检查吗？患者初诊时骨髓穿刺活检未见异常，此次复发未做骨髓穿刺，对于该复发病人是否需要再做骨髓穿刺活检？如用CAR-T细胞治疗是否需要检测CD19?患者既往CHOP方案化疗效果较好，是否还可以再行CHOP方案化疗？
医院高春记教授：PET-CT是一种对淋巴瘤较好的检测方法，但费用较高，可根据经济条件进行选择，对于该患者既往就是超声、CT评价，还可以选择该评价方法。骨髓穿刺活检主要目的在于排除急性淋巴细胞白血病，初次已经排除，如患者不接受，目前可以暂时不做。CAR-T细胞治疗大部分是针对CD19这一抗原，但是也有针对其他抗原的，可根据选择的CAR-T细胞种类来选择相应抗原检测。至于CHOP方案以前虽然有效，但标准用过，此次不主张再用。
患者家属提问：身边有几个应用靶向药物后病情快速加重的例子，所以对于利妥昔单抗的应用特别担心。
医院高春记教授：利妥昔单抗在CD20阳性的淋巴瘤治疗中占有很重要的地位，对于生发中心的弥漫大B细胞淋巴瘤如果CHOP联合利妥昔单抗可以使得治愈率从60%上升至75%，而非生发中心的则可以使得治愈率从25%升至30%。虽然有个别病人反应较重，但总体安全，其应用风险远小于化疗，所以应当使用。
会诊结束后，血液内科党惠兵主任和肿瘤内科1病区副主任程鹏又向患者家属做了耐心细致的讲解，患者对于在南阳就能得到北京顶尖专家的指导表示满意，并对我院肿瘤内科和血液内科给予的治疗方案以及细致认真的态度给予了肯定和赞赏，坚定了用药治疗的信心，在进一步免疫组化检测的同时开始双靶向联合化疗。
整个会诊由医务科徐铭谦老师进行人员协调，信息科张卓、赵恒老师提供技术支持。
通过这次远程会诊形式的肿瘤MDT，很好的解决了对于复发难治性肿瘤的治疗难题，增强了患者对于新治疗方法的信心，也进一步提高了我院的肿瘤诊断和治疗水平，使得患者及时得到科学、规范、有效的治疗。
(注：此次总结由程鹏撰写，并得到党惠兵、张海燕两位主任的修改校对。)
