肘部损伤ldquo三联征rdquo
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第1期
复杂肘关节脱位常伴有严重软组织和骨性结构损伤，由于肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折的损伤形式复杂、处理困难、术后疗效差、并发症多等，被Hotchkisstl于年提出并命名为“肘关节恐怖三联征”。然而随着对肘关节损伤研究的深入以及手术技术和相关器械的发展进步，针对肘部损伤“三联征”的治疗策略也日臻完善，并获得了较好的结果。恢复肘关节稳定性并早期进行功能锻炼是治疗的关键。本文通过文献回顾就肘部损伤“三联征”的最新认识和治疗进展作一综述。
一、损伤机制肘部损伤“三联征”多发生于交通事故、高处坠落等高能量创伤。肘关节于外展伸直位受到轴向向后的对冲力，尺骨被撬出肱骨滑车发生后脱位，前关节囊和韧带肌肉结构张力随之增加，最终发生撕脱或断裂。0’Driscoll等，认为上肢外展伸直位着地时，肘关节被固定，身体相对于肘关节发生外翻和后外旋转运动，此时关节囊、韧带肌肉组织结构由外向内相继受到损伤直至撕裂。损伤过程中外侧尺骨副韧带、外侧桡骨副韧带、前后关节囊、内侧副韧带(medialcollateralligament，MCL)相继损伤。Jeong等发现几乎所有肘关节脱位患者均伴有不同程度的MCL和外侧副韧带(1ateralcollateralligament，LCL)撕裂伤。当肘关节脱位时，巨大损伤外力往往导致桡骨头和冠状突骨折的发生。由于肘部损伤“三联征”的高能量损伤特性，临床上多伴有同侧肢体的副损伤，如腕部骨折(远端桡骨、舟状骨骨折)，影像学检查时需摄腕、肩关节的x线片以免漏诊，当伴有桡骨颈和桡骨头骨折时，尤其注意是否伴有远端尺桡关节的Essex—Lopresti损伤。
二、骨折分型桡骨头骨折根据Mason—Johnson分型可分为4型：I型：无移位的骨折；Ⅱ型：有移位的部分关节面骨折伴或不伴粉碎性桡骨头骨折；Ⅲ型：整个桡骨头粉碎性骨折；IV型：伴有肘关节后脱位的桡骨头骨折。为便于临床治疗，HotchkissJ改良了Mason—Johnson分型：I型：关节内骨折块移位2mm；II型：骨折块移位2mm伴有机械阻挡使肘部活动受限，可手术修复；Ⅲ型：粉碎性骨折，不可修复，需手术切除或关节置换。肘部损伤“三联征”改良Mason．Johnson分型Ⅱ、Ⅲ型骨折较为常见。
冠状突骨折分型目前有2种。临床多采用Regan—Morreyt引分型，该分型基于冠突骨折块的高度将其分为3型：I型：冠状突尖端撕脱骨折；Ⅱ型：单一或粉碎性骨折，骨折块大小≤50％冠状突高度；Ⅲ型：单一或粉碎性骨折，骨折块大小50％冠状突高度。依据有无肘关节后脱位又将上述骨折分为A、B两个亚型。肘部损伤“三联征”较常见的是Regan-Morrey分型I型骨折。
由于冠状突骨折的多样性，0’Driseoll等提出了一种新的骨折分型，强调了冠状突内侧面的重要性。O’Driseoll分型按骨折线的解剖位置将骨折分为3型，又根据不同特点分为若干个亚型：Ⅰ型：冠状突尖部骨折，骨折线位于冠状面，未延伸到高耸结节或冠状突体部，很少超过l／3冠状突高度。Ⅰa型：冠状突尖部2mm以内的骨折；Ⅰb型：大于冠状突尖部2mm的骨折，但未超过1／3冠状突高度且未延伸到内侧高耸结节及冠状突体部，该亚型常见于肘部损伤“三联征”。Ⅱ型：前内侧面骨折。Ⅱa型：骨折线位于冠状突尖和高耸结节之间，内侧延伸至高耸结节前半部，外至冠状突尖部内侧；Ⅱb型：骨折线在Ⅱa型基础上延伸至冠状突尖部；Ⅱc型：骨折线在Ⅱb型基础上延伸至整个高耸结节(MCL前束附丽处)。Ⅲ型：基底部骨折，骨折块超过冠状突高度50％的骨折，骨折线延伸至近端尺桡关节，常会造成近端尺桡关节不稳定。Ⅲa型：多为粉碎性骨折；Ⅲb型：伴有尺骨鹰嘴骨折，骨折线通过冠状突体部或基底部。
三、不同损伤类型的治疗方法大部分肘部损伤“三联征”需早期手术治疗，其手术原则为：重建重要的骨性关节结构，恢复运动关节的同轴稳定性；修复损伤的软组织结构；术后早期进行功能锻炼。
首先，详细了解患者损伤机制和有无神经、血管损伤；注意检查邻近关节，尤其是远端尺桡关节和腕关节，防止漏诊前臂骨间膜和远端尺桡关节韧带的撕裂伤。急诊x线检查确定肘关节脱位，然后在静脉麻醉或全身麻醉下行闭合复位，以缓解疼痛和肿胀，并获取精确的影像学资料。影像学检查包括X线片、CT扫描及三维重建。
术前制定详细的治疗计划：体位、皮肤切口、手术人路和术后固定方式的选择，并备好手术器械如螺钉、缝合锚钉、钢板、桡骨头假体和试模、动态外固定支架、C型臂x线机等。系统有序地修复受损结构，由深到浅依次修复冠状突、前关节囊、桡骨头、LCL及肘部伸肌群，如有需要则最后修复内侧软组织结构。
皮肤切口的选择取决于软组织损伤情况、术者经验及技术熟练程度。主要有3种切口：肘关节后方正中切口、外侧切口、内外联合切口。后方正中切口应用最为广泛，经此切口术中可向上提拉内外侧皮瓣进行内外侧手术人路操作，减少了皮肤切口和皮肤的神经损伤。临床上多数肘部损伤“三联征”可经后侧和外侧人路得到完整处理，较少联合使用内侧入路，除非有以下情况：单纯外侧入路不能完成冠状突骨折的复位及稳定固定；需要修复MCL及旋前屈肌群以加强稳定性；需做尺神经探查或松解前置术。
（一）、冠状突骨折
冠状突是肘关节重要的稳定结构，具有维持肘关节轴向稳定、后内侧、后外侧旋转稳定及防止肘内翻的重要作用。当肘关节屈曲超过30。时冠状突会提供轴向阻力防止肘关节后脱位或半脱位；前内侧面具有防止肘内翻的支持作用。修复冠状突骨折对于重建肘关节稳定性十分重要，至少要保持冠状突高度≥50％才能发挥其维持肘部稳定的功能。同时，若桡骨头丢失，即使冠状突含有50％的高度，肘关节的稳定性也会大大降低。Regan-MorreyⅡ型和Ⅲ型冠状突骨折应用1或2枚空心拉力螺钉(直径为3．0或3．5mm)逆行固定，即由尺骨后方向前拧入骨折块将其解剖复位并牢固固定；对于可修复的粉碎性冠状突骨折可选择较大的关节面骨折块给予复位固定，重建肱尺关节的解剖结构，恢复冠状突的前方支持作用防止肘关节后脱位或半脱位；不可修复的粉碎性冠状突骨折，若同时伴有桡骨头骨折需要切除时，推荐应用切除的桡骨头重建冠状突。还可应用同侧鹰嘴尖部骨软骨自身移植重建冠状突，但当伴随鹰嘴骨折时不可采用鹰嘴截骨重建，亦可选择应用3面皮质骨髂骨移植重建冠状突，尽管有多种自体骨移植重建冠状突的方法，但是多位实施骨移植重建术的学者均认为自体骨移植重建冠状突可以作为一种治疗粉碎性骨折和肘部失稳的手术方法，但效果尚未获一致肯定。针对这一弊端，Alolabi等提出冠状突假体置换治疗不可修复的粉碎性冠状突骨折，发现应用冠状突假体治疗粉碎性冠状突骨折的疗效明显优于其他方案，特别是延长型假体在肘关节韧带等软组织稳定结构功能不良的情况下亦可保证关节的良好稳定性，但不能达到完好肘关节的稳定水平，冠状突假体的出现为治疗不可修复的冠状突骨折带来了一定的希望，但是该研究尚处于初期阶段且假体模型的设计基于40％冠状突缺损，有待于进一步实验研究及临床试验。Regan-MorreyI型冠状突骨折的治疗尚有争议。Cohen认为如果已经获得桡骨头和LCL的稳定性，则无需再修复Regan—MorreyI型冠状突骨折，且修复前关节囊和I型冠状突骨折是否会增加肘关节稳定性尚无研究证实。0’Dfiscoll等发现单纯的Regan—MorreyI型冠状突骨折与正常肘关节相比，其稳定性基本一致；当合并桡骨头骨折和LCL损伤时，重建后对肘关节的稳定性几乎没有影响。Zeiders和Patel则认为Regan—MorreyI型冠状突骨折的修复同Ⅱ型和Ⅲ型骨折同样重要，通过缝合传递装置从尺骨背面向冠状突尖部钻孔将前关节囊和小骨块用不可吸收缝线缝合，缝线穿出钻孔系于尺骨背面，达到固定作用。由于冠状突前内侧面具有重要的抗内翻作用及MCL前束附着，O’Driscoll等认为冠状突前内侧面骨折需要内侧人路切开复位内固定。冠状突基底部大块骨折比较罕见，可于尺骨近端前内侧或内侧钢板固定。冠状突骨折的修复多可从外侧入路完成，若术中操作困难，可联合内侧入路操作。
（二）桡骨头骨折
桡骨头具有维持肘关节轴向及内外翻稳定的作用，在MCL损伤情况下其抗外翻作用尤为重要，在运动中可通过拉紧LCL间接提供抗内翻阻力。桡骨头骨折处理方案有3种：①骨折块切除：桡骨头骨折块25％，骨折块太小或严重骨质疏松无法行内固定，骨折块不参与组成近侧尺桡关节；如果通过修复冠突和软组织结构可获得肘关节稳定性，以上情况可选择切除骨折块。但是若未获得稳定性，又无法固定，则需考虑桡骨头置换术。还有学者建议处理肘部损伤“三联征”时≤25％桡骨头的骨折均要力争手术修复。②骨折块修复：通常MasonI型和不伴粉碎的Ⅱ型骨折(1—2个骨折块)可行切开复位埋头螺钉牢固固定，螺钉多置于无关节软骨覆盖的桡骨头外侧缘，避免影响关节活动。③桡骨头置换：粉碎性骨折(3个以上骨折块)，压缩嵌入骨折，软骨损伤，合并桡骨颈骨折。桡骨头假体有金属和硅脂2种，金属假体在生物力学、兼容性和术后效果上均优于硅脂假体。假体模型的应用让桡骨头置换更加精确。单纯桡骨头切除是危险的，仅切除桡骨头而不行人工关节置换的患者有很高的再脱位、骨关节炎的发生率。
（三）LCL损伤
LCL具有抗内翻和维持肘关节后外侧旋转稳定的作用，包括外侧桡骨副韧带、外侧尺骨副韧带和环状韧带。尺骨副韧带曾经被认为是维持肘关节后外侧稳定性的最主要结构，Mckee等通过实验研究发现外侧桡骨副韧带和外侧尺骨副韧带在维持后外侧旋转稳定上具有同等重要的作用，均须修复或重建。在肘部损伤“三联征”中LCL多在其肱骨外髁起点处撕脱，体部撕裂和止点处撕脱伤很少见。撕脱的LCL可用锚钉或者穿骨缝线固定于肱骨外髁处，修复的关键在于将其缝合到肘关节的旋转中心，即肱骨小头外侧中心处，以恢复其等距解剖结构，保证LCL在运动过程中处于恒定紧张状态。中间撕裂损伤应用1号或2号不可吸收缝线缝合，较少应用肌腱移植术。在关闭切口前逐层修复外侧损伤的软组织，如伸肌群。
(四)MCL损伤
MCL具有防止肘外翻和肘部后内侧旋转失稳的作用，由前束、后束和横束3部分组成。前束韧带在维持外翻稳定性中起主导作用。后束韧带具有重要的维持肘关节后外侧旋转稳定性的作用，但维持外翻稳定性的作用甚微。肘关节周围的屈．伸肌群是其动态稳定结构。肱肌、肱二头肌、肱三头肌通过肌肉收缩加强关节间的结合力来维持肘关节的稳定性。屈曲一旋前肌群则通过肌肉的收缩力直接对抗肘关节的外翻力，其中尺侧腕屈肌、指浅屈肌是维持外翻稳定的主要结构。
冠状突、桡骨头和LCL修复完成后，检查肘关节的稳定性。稳定标准：肘关节在前臂旋前、旋后和中立位时在20。-。的屈曲伸展运动中保持同轴性复位，无肘关节后脱位或后外侧脱位、半脱位。如果肘关节在前臂任意一个位置能够获得稳定，则无需修复。轻度外翻失稳于术后常可耐受，往往不是再次手术的指征，然而如果发现后侧或者后外侧失稳，首先应检查冠状突、桡骨头和LCL是否充分修复。若稳定固定，则行内侧人路修复MCL和旋前屈肌群；若仍存在不稳定，则应用铰链式外固定支架固定。Jeong等主张同期修复MCL及旋前屈肌群，未应用外固定支架。Zeiders和Patelm常规应用铰链式外固定支架固定，并认为外固定支架的应用可增加肘关节稳定性，允许患者早期活动。如果需要修复MCL，则应用锚钉或穿骨缝合将韧带缝合于肱骨内髁，术中注意保护尺神经。
四、铰链式外固定支架的应用铰链式外固定支架的应用技巧：外固定支架放置在肘关节旋转中心的正上方，该中心位于肱骨小头和肱骨滑车的中心轴线上。临床多应用OptiROM外固定支架(图1)，安置完毕后确保外固定支架在运动中与周围软组织无摩擦。固定针可经肱三头肌放置在外侧面或后而(后内侧和后外侧)，但应注意安置在外侧面易损伤桡神经，后而易引起肱三头肌局部紧张从而限制肘关节屈曲。三角肌止点附近2～3cm的区域是在侧面插入肱骨同定针的安全区域。动态外固定支架的安置应是手术的最后一个操作步骤，并在松解无菌止血带后实施。如果没有铰链式外固定支架，可考虑应用静态外固定支架跨肱尺关节外固定，静态外固定支架一般于3周后拆除。静态外固定支架的缺点是长期的关节制动易引起关节僵硬．但可通过关节囊松解成功处理”9I，若不给予失稳关节制动，会引起肘关节反复脱位或半脱位，最终形成不可挽回的关节面损坏。
五、术后护理和康复应用铰链式外固定支架固定后鼓励患者早期活动，如果患者可耐受，术后第1天即开始行主动或协助主动的关节活动度练习。术后主动活动可借助肌肉收缩加强肘关节的稳定性。术后4～6周可拆除外固定支架。
如果未应用铰链式外固定支架，肘关节需固定在90。屈曲位。若MCL完好，前臂固定于旋前位，以保护修复的LCL；若MCL、LCL均修复，前臂固定于中立位；若LCL已经牢固固定，而MCL未牢同固定，则前臂固定于旋后位。早期制动时问冈损伤种类不同而不一，建议在术后2～5d开始功能锻炼。关节活动度练习包括前臂旋前位屈曲和伸展运动，肘关节90。屈曲位时前臂旋转运动，术后4周内避免肘关节伸直到30。，不限制肩部和腕部活动。
六、术后并发症和处理方案术后并发症主要包括尺神经症状、创伤性关节炎、关节僵硬和异位骨化。在处理肘部损伤“三联征”时是否同期行尺神经前置术及术后是否应用消炎痛或放射疗法预防异位骨化尚无统一意见。Zeiders和PateP建议术后3周内常规服用吲哚美辛(25mg／次，3次／d)以预防异位骨化，Egol等则建议术后给予放射治疗(cGy／次)以预防异位骨化。大多数伴有创伤性关节炎的患者有着轻中度的关节退化症状，多可耐受无需处理。对于术后并发症需其他手术干预的主要有关节僵硬行前关节囊松解、异位骨化骨块摘除和尺神经前置术。
肘部损伤“三联征”目前仍然是较难处理的损伤。早期手术恢复肘关节解剖结构及稳定性、早期功能锻炼是治疗肘部损伤“三联征”的关键因素。其诊疗重点包括：①cT三维重建对于确定骨折分型十分有用，建议作为常规检查。②后侧皮肤切几可方便术中同时行内、外侧入路。③一期行尺神经前置术可避免术后出现尺神经功能紊乱的症状。④有序修复损伤结构，由深到浅为冠状突、前关节囊、桡骨头、外侧软组织结构，如有需要最后修复内侧软组织结构。⑤力争保留桡骨头，若无法保留，则选择金属桡骨头假体置换。⑥修复完成后立即评估肘关节稳定性，若出现失稳，则修复MCL和屈曲旋前肌群，若仍旧失稳，则安装铰链式外固定支架。⑦术中评估肘关节骨性结构的同轴稳定性，若未获得同轴稳定性，则重复步骤④。⑧禁忌长期制动，术后早期功能锻炼可防止肘关节僵硬并为肘关节提供动态稳定性。⑨若肘关节僵硬行前关节囊松解，而尺神经症状则实施尺神经松解前置术。
参考文献（略）
(收稿日期：-05-31)
(本文编辑：张以芳)
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